FORM PENDAFTARAN MAHASISWA BARU UMB KELAS REGULER
Untuk Pendaftaran Kelas Karyawan Klik Disini
Isilah form dibawah ini dengan lengkap dan benar.

Jurusan*:
IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap*:
No Identitas (KTP/SIM/PASPOR)*:
Jenis Kelamin*: Pria Wanita
Status Pernikahan*: Menikah Belum Menikah Janda Duda
Agama*: Islam  Protestan  Katolik  Hindu  Budha
Tempat lahir*:
Tanggal Lahir*:
Alamat Rumah*:
Kode Pos:
Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten/Kota Madya:
Propinsi:
No Telepon:
HP:
Email*:
IDENTITAS SEKOLAH
Nama SMU:
Jenis SMU:
Alamat SMU:
Telp SMU:
Tahun Lulus:
Jurusan SMU:
IDENTITAS ORANG TUA
Nama Ayah:
Nama Ibu:
Kelompok Penghasilan:
Informasi diperoleh dari: Perusahaan/Instansi  Surat  Spanduk 
Poster  Fax  SMS  Email 
Internet  Rekomendasi  Koran/Majalah 
Sekolah  Keluarga  Rekan Kerja 
Teman Sekolah/Kuliah  Mencari Sendiri